Critério de Kruger: o que é a morfologia estrita no espermograma

“Espermograma Kruger” é o termo que aparece quando o laudo cita morfologia estrita, ou quando o resultado de forma dos espermatozoides veio bem mais baixo do que o paciente esperava. Não é um exame separado do espermograma comum — é a régua usada para medir um dos parâmetros dele, a forma da célula, e essa régua tem nome de autor porque foi criada para resolver um problema específico: prever quem fecundava óvulo em fertilização in vitro e quem não fecundava.

O que a morfologia estrita revela — e o que só a fecundação em FIV confirma

O que faz: mede a forma do espermatozoide por uma régua rígida — contorno da cabeça, tamanho do acrossomo, ausência de defeito de peça intermediária ou cauda —, criada por Kruger et al. (1986) para prever fecundação em fertilização in vitro.

O que não faz: morfologia abaixo de 4% não é sentença de infertilidade natural. O estudo que sustenta esse corte mediu taxa de fecundação de óvulo em proveta, não chance de gravidez espontânea.

O que define o caso: a taxa de fecundação medida em ciclo de FIV — 7,6% dos óvulos fecundados abaixo de 4% de formas normais contra 63,9% na faixa de 4% a 14% (Kruger et al., 1988) — é o que orienta a escolha entre FIV convencional e ICSI.

Quem não deve seguir sozinho: quem recebe resultado limítrofe, perto de 4%. A concordância de leitura entre laboratórios é só moderada (coeficiente de 0,57, Barroso et al., 1999), e esse resultado merece repetição no mesmo laboratório antes de virar base para decidir entre FIV e ICSI.

De onde veio o critério

Kruger et al. publicaram o método em 1986, na Fertility and Sterility (46(6):1118-1123), a partir de um grupo de pesquisa sul-africano ligado à Universidade de Stellenbosch, com Roelof Menkveld como coautor recorrente nos trabalhos seguintes. O desenho era prospectivo: casais entrando em programa de fertilização in vitro por dano tubário, com o sêmen do parceiro classificado antes da tentativa. Pacientes com menos de 14% de formas normais pela nova régua strict formaram um grupo; acima de 14%, outro. O grupo com morfologia mais baixa teve fecundação de óvulos visivelmente pior no ciclo de FIV que se seguiu.

O achado central do artigo de 1986 não foi a régua em si — foi mostrar que, aplicada com esse rigor, a morfologia passava a prever desfecho de laboratório que a classificação antiga não previa. Isso é o que separa “critério de Kruger” de “morfologia” genérica: não é só um jeito mais bonito de olhar a lâmina, é um método validado contra resultado real de fecundação.

Estrito comparado a quê

A classificação de morfologia que veio antes — a que dominava os manuais da OMS até os anos 1990 — era permissiva: qualquer forma que não tivesse defeito óbvio contava como normal, inclusive células limítrofes, de contorno impreciso ou levemente alongadas. Por essa régua antiga, laudos de 40% a 80% de formas normais eram comuns, inclusive em homens cujo sêmen falhava para fecundar em FIV.

O critério estrito inverteu a lógica: toda célula limítrofe é classificada como anormal, não como normal. A régua exige forma oval com contorno liso, cabeça de 5 a 6 µm de comprimento por 2,5 a 3,5 µm de largura, acrossomo bem definido cobrindo 40% a 70% da porção distal da cabeça, sem defeito de colo, peça intermediária ou cauda, e sem gota citoplasmática maior que metade do tamanho da cabeça. A mesma amostra que tirava 60% pela régua antiga pode cair para menos de 10% pela régua estrita — não porque o sêmen mudou, porque o padrão de aprovação mudou.

O limiar de 4%

O valor de referência migrou junto com a régua. A 4ª edição do manual da OMS ainda trabalhava com corte de 14% de formas normais pelo critério estrito. A 5ª edição, publicada em 2010, revisou o número para 4% — baseada nos dados de referência de população fértil compilados por Cooper et al. (2010), que definiram o 5º percentil de homens com fertilidade comprovada como o piso da normalidade. A 6ª edição do manual, de 2021, manteve os mesmos 4%.

O detalhe que costuma passar batido: 4% é percentil, não média nem meta. Metade dos homens férteis usados na referência tinha morfologia bem mais alta que isso — o corte só marca o ponto abaixo do qual apenas 5% da população fértil de referência ficou. Um resultado de 3% não é “quase zero de células normais numa escala de 0 a 100” — é um número abaixo do piso estatístico de uma população que, majoritariamente, teve filho sem ajuda.

A relação com fecundação em FIV e ICSI

O estudo que dá peso clínico ao corte veio dois anos depois do primeiro: Kruger et al. (1988, Fertility and Sterility) mediram a taxa de fecundação de óvulos em ciclos de FIV cruzando morfologia estrita com o desfecho real da proveta. Pacientes com menos de 4% de formas normais tiveram taxa de fecundação de 7,6% dos óvulos expostos ao sêmen — o que os autores chamaram de padrão P, de prognóstico ruim. Pacientes na faixa de 4% a 14% tiveram 63,9% de fecundação no mesmo tipo de ciclo.

Essa diferença é o motivo pelo qual morfologia estrita abaixo de 4% — teratozoospermia severa, no termo técnico — virou indicação amplamente aceita para ICSI em vez de FIV convencional: quando o espermatozoide já mostra baixa capacidade de fecundar espontaneamente em contato com o óvulo, a equipe injeta um único espermatozoide dentro do óvulo em vez de deixar a fecundação acontecer sozinha na placa. É uma medida de desempenho em laboratório de reprodução assistida, não um veredito sobre a fertilidade natural do homem fora desse contexto.

A variabilidade entre quem avalia a lâmina

O critério estrito depende de um técnico olhando célula por célula no microscópio e decidindo, uma a uma, o que entra e o que sai da régua — e essa decisão nem sempre se repete entre laboratórios. Barroso et al. (1999, Human Reproduction, 14(8):2036-2040) compararam a classificação manual e a computadorizada da mesma amostra entre diferentes centros e mediram um coeficiente de concordância entre laboratórios de 0,57 — moderado, longe do que se esperaria de um exame puramente objetivo. Quando manual e computadorizado discordavam, o técnico classificava a célula como normal em 25% dos casos e como anormal em apenas 6%, sinal de viés sistemático, não de erro aleatório.

Essa variabilidade é conhecida na literatura de andrologia, não uma falha escondida — e é o motivo pelo qual sociedades da área recomendam treinamento padronizado e controle de qualidade contínuo para quem faz a leitura. Na prática, significa que um resultado limítrofe (perto de 4%) merece repetição, de preferência no mesmo laboratório com o mesmo protocolo de coloração, antes de virar base para decidir entre FIV e ICSI.

Resumindo

“Espermograma Kruger” é o parâmetro de morfologia lido pela régua mais rígida que existe para essa característica — criada por Kruger et al. em 1986 para prever fecundação em FIV, com corte de normalidade em 4% desde a 5ª edição do manual da OMS (2010), baseado no 5º percentil de homens férteis. A relação entre morfologia abaixo de 4% e fecundação baixa em proveta é medida (7,6% contra 63,9% dos óvulos fecundados, Kruger et al., 1988), mas é um dado de desempenho em laboratório de reprodução assistida, não uma sentença sobre fertilidade natural. E como a classificação depende de leitura humana lâmina a lâmina, com concordância moderada entre centros (Barroso et al., 1999), um resultado limítrofe pesa mais depois de confirmado do que na primeira leitura isolada.

Perguntas frequentes

O que significa espermograma pelo critério de Kruger?

É a morfologia do espermatozoide avaliada por uma régua de medidas rígidas (formato da cabeça, tamanho do acrossomo, ausência de defeito de peça intermediária ou cauda), criada por Kruger et al. (1986, Fertility and Sterility) para prever fertilização em FIV. Não é um exame à parte — é um dos parâmetros dentro do espermograma comum, avaliado com critério mais exigente do que a classificação antiga da OMS.

Qual é o valor normal no espermograma de Kruger?

A referência adotada desde a 5ª edição do manual da OMS (2010) é 4% ou mais de formas normais pela régua estrita. É o 5º percentil calculado sobre uma população de homens com fertilidade comprovada (Cooper et al., 2010) — não o valor médio, e sim o piso abaixo do qual só 5% desses homens ficaram.

Morfologia baixa pelo critério de Kruger significa infertilidade?

Não isoladamente. O próprio estudo que sustenta o corte de 4% (Kruger et al., 1988) mediu taxa de fecundação de óvulo em proveta durante FIV, não chance de gravidez natural. Homem com morfologia abaixo de 4% engravida parceira por via natural com frequência — o número pesa mais quando o casal já está em tratamento de reprodução assistida e a equipe decide entre FIV convencional e ICSI.

Por que o resultado da morfologia pode mudar de um laboratório para outro?

Porque classificar a forma de um espermatozoide na lâmina depende de treinamento e de quem está olhando no microscópio. Barroso et al. (1999, Human Reproduction) mediram concordância entre laboratórios com coeficiente de 0,57 — moderado, longe de perfeito. É por isso que a mesma amostra, analisada em dois lugares, pode voltar com dois percentuais diferentes.

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