Ginecomastia grau 3: o que muda no tratamento

“Ginecomastia grau 3” é o rótulo que o homem encontra quando compara a própria silhueta com as imagens de classificação que circulam em site de clínica. A escala existe de verdade, tem meio século e é a mais usada na literatura cirúrgica — mas o que ela mede não é o tamanho da mama, e é justamente esse mal-entendido que faz o grau 3 parecer só uma versão maior do grau 2.

O que o grau define — e o que só o exame físico confirma

O que faz: A escala de Simon separa os casos pelo volume de tecido e pela sobra de pele — no grau III, a pele já não tem elasticidade para acompanhar sozinha o que sai na cirurgia.

O que não faz: Não determina sozinha qual dos quatro padrões de ressecção (bolsa de tabaco, transverso com enxerto livre, taco de hóquei, bumerangue) será usado, e não é a mesma régua da escala de Rohrich — o “grau 4” que circula na internet vem de outra classificação, e misturar as duas é erro comum de autoavaliação.

O que define o caso: O exame físico decidindo se a pele precisa ser removida, e o tempo de evolução — florido nos primeiros meses, fibroso a partir de cerca de 12 meses, segundo os 351 casos de Bannayan e Hajdu — decidindo se ainda existe janela para tamoxifeno antes da cirurgia.

Quem não deve seguir sozinho: Quem se autoclassifica em “grau 4” comparando a própria silhueta com imagem de site de clínica, misturando escalas diferentes. E quem espera cicatriz pequena num quadro de grau III: a própria literatura registra 38,5% de complicações na técnica usada nesse grau, e essa avaliação de risco e técnica é do cirurgião, em consulta.

O que a escala de Simon chama de grau 3

A classificação vem de Simon, Hoffman e Kahn, publicada no Plastic and Reconstructive Surgery em 1973 (51(1):48-52), no Mount Sinai, em Nova York. São quatro degraus, e cada um combina duas variáveis: volume mamário e redundância de pele.

Grau I — aumento pequeno e visível, sem sobra de pele. Grau IIa — aumento moderado, sem sobra de pele. Grau IIb — aumento moderado, com sobra de pele. Grau III — aumento acentuado, com redundância cutânea marcada; a descrição original é de mama pendular, de aspecto feminino.

O detalhe que a leitura popular apaga: entre o IIa e o IIb o volume é o mesmo — o que muda é só a pele. A escala não enfileira gramas de glândula em ordem crescente. Ela pergunta, em cada degrau, se o envelope cutâneo ainda tem elasticidade para se acomodar sozinho ao que sobrar depois que o conteúdo sair. No grau III a resposta é não, e com folga.

Vale um aviso de régua: não existe grau 4 na escala de Simon. O “grau 4” que circula vem de outra classificação, a de Rohrich, Ha, Kenkel e Adams (Plastic and Reconstructive Surgery, 2003, 111(2):909-923), construída sobre 61 pacientes operados entre 1987 e 2000 na UT Southwestern. Ela reorganiza os degraus somando hipertrofia e grau de ptose, e o IV corresponde à hipertrofia severa com ptose de grau II ou III. São duas réguas distintas — misturá-las é o erro mais comum de quem se autoclassifica pela internet.

Por que a operação do grau menor não fecha o caso

Na ginecomastia de grau baixo, a cirurgia resolve um problema de conteúdo. Retira-se a gordura por lipoaspiração e o disco glandular por uma incisão pequena, normalmente periareolar inferior — na casuística brasileira de Medeiros (Revista Brasileira de Cirurgia Plástica, 2012), com 32 pacientes de 13 a 45 anos, os graus I e IIa foram tratados exatamente assim, pela incisão de Webster. A pele, ainda elástica, se retrai sozinha sobre o novo contorno.

No grau III o problema deixa de ser de conteúdo e passa a ser de continente. Tirar tudo o que está por baixo de uma mama pendular sem tocar na pele produz um envelope vazio que não volta a aderir ao tórax — sobra tecido cutâneo frouxo, e o resultado estético troca o volume por uma dobra. A revisão de Frigerio, Serre, Engels, Kalbermatten e André-Lévigne (JPRAS Open, 2024), que mapeou as técnicas disponíveis para minimizar cicatriz nessa cirurgia, registra o ponto de forma direta: os graus IIb e III são classicamente considerados candidatos à ressecção de pele.

O próprio Rohrich, que defendia a lipoaspiração assistida por ultrassom como via principal e relatou 86,9% de sucesso com ela na série de 61 pacientes, reservou as técnicas excisionais para os casos que ficavam com excesso cutâneo significativo depois da lipo — muitas vezes num segundo tempo cirúrgico. Ou seja: mesmo na abordagem que mais tenta evitar a cicatriz, o grau alto acaba cobrando a remoção de pele, em uma cirurgia ou em duas.

Os padrões de ressecção que entram quando a pele sobra

A revisão de Frigerio e colaboradores descreve quatro desenhos tradicionais de excisão para esse cenário, cada um com sua contrapartida:

• Ressecção excêntrica em bolsa de tabaco — para sobra de pele limitada; associada a taxas altas de complicação.
• Mastectomia transversa com enxerto livre do complexo aréola-mamilo — cicatriz extensa e visível, possibilidade de alteração da cor da aréola e acentuação do sulco inframamário.
• Excisão em “taco de hóquei” — cicatriz peitoral lateral, com risco de lateralização do mamilo e de frouxidão residual.
• Padrão bumerangue — corrige a ptose, mas é tecnicamente exigente, costuma deixar cicatriz espessa e pigmentada e carrega risco de necrose do mamilo.

Na série brasileira de Medeiros, os graus IIb e III foram abordados por incisão circular periareolar, com extensões laterais e, nos casos mais extensos, com extensões inferior, superior, lateral e medial para alcançar o polo inferior da mama.

O denominador comum é este: a incisão maior não existe para retirar mais glândula — existe para retirar pele. E, quando a pele sai em quantidade grande, o complexo aréola-mamilo desce com ela e precisa ser reposicionado, o que acrescenta um tempo cirúrgico que simplesmente não existe no grau baixo.

Cicatriz e risco: o que muda de patamar

Aqui está a diferença técnica mais concreta em relação a um grau menor. Nas abordagens poupadoras de pele revisadas por Frigerio e colaboradores, as taxas de complicação relatadas ficaram entre 1,5% e 10%, com seroma e necrose cutânea superficial como as mais frequentes — embora uma série de 448 pacientes tenha registrado 116 complicações, 26% do total. Na casuística de Medeiros, a técnica periareolar circular, usada nos graus IIb e III, teve 38,5% de complicações, e cicatriz hipertrófica ou queloide respondeu por 60% delas, concentrada em pacientes obesos e em peças cirúrgicas acima de 100 g.

O peso da cicatriz aparece também no que os pacientes relatam. A mesma revisão registra que os operados apenas por lipoaspiração ficaram mais satisfeitos que os operados por lipoaspiração combinada com excisão, e que dois fatores pesaram nessa diferença: a ausência de cicatrizes e a ausência de dormência do complexo aréola-mamilo.

Vale o contexto de que complicação, nesse campo, não é evento raro em nenhum grau: em 145 pacientes de 12 a 21 anos operados entre 2007 e 2019, McNamara e colaboradores (Plastic and Reconstructive Surgery, 2022, 149(6):1062e-1070e) encontraram pelo menos uma complicação em 36% das mamas — tecido residual em 12,6%, irregularidade de contorno em 9,2% e hematoma em 7,8%. O que o grau III acrescenta não é a existência do risco, é a superfície de cicatriz e o reposicionamento do mamilo entrando na conta.

Por que remédio quase não entra nesse estágio

A ginecomastia tem estágios histológicos descritos por Bannayan e Hajdu (American Journal of Clinical Pathology, 1972) em 351 casos: florido nos primeiros meses, intermediário por volta dos 12, e fibroso a partir daí — estroma hialinizado, poucos ductos, inflamação já resolvida. Um quadro que chegou ao volume e à sobra de pele do grau III raramente ainda está na janela florida, e a revisão do StatPearls (Vandeven e Pensler, 2023) situa o uso de tamoxifeno, danazol e clomifeno nos casos agudos, com sucesso variável. Tecido fibroso não é tecido hormonalmente responsivo — o detalhe farmacológico do tamoxifeno fica para quem ainda está dentro dessa janela.

Resumindo

O grau 3 de Simon não é o grau 2 com mais volume: é o degrau em que o envelope de pele deixou de acompanhar, e a redundância cutânea marcada é o critério, não as gramas de glândula. Isso troca a cirurgia de categoria — sai a lógica de esvaziar por incisão pequena, entra a ressecção de pele com reposicionamento do complexo aréola-mamilo, em padrões (bolsa de tabaco, transverso com enxerto livre, taco de hóquei, bumerangue) que trocam contorno por cicatriz, cada um do seu jeito. O preço aparece nos números: 38,5% de complicações na técnica periareolar circular da série de 32 pacientes, com cicatriz hipertrófica ou queloide respondendo por 60% delas, contra 1,5% a 10% nas abordagens que conseguem poupar pele. E o caminho medicamentoso, que ainda é discutível num quadro recente, encolhe quase a zero quando o tecido já virou fibrose. O erro de expectativa mais comum é achar que o grau 3 só exige “mais da mesma cirurgia” — ele exige outra.

Perguntas frequentes

Qual a diferença entre ginecomastia grau 2 e grau 3?

Na escala de Simon (Simon, Hoffman e Kahn, 1973), o grau IIa é aumento moderado sem sobra de pele e o IIb é o mesmo volume já com alguma sobra. O grau III é aumento acentuado com redundância cutânea marcada, descrita no artigo original como mama pendular. O que separa os degraus é menos o volume e mais a elasticidade do envelope de pele — e é esse critério que decide se a cirurgia precisa ou não remover pele.

Ginecomastia grau 3 tem como tratar sem cirurgia?

É improvável. A ginecomastia tem estágios histológicos descritos por Bannayan e Hajdu (1972) em 351 casos: florido nos primeiros meses, intermediário e fibroso a partir de cerca de 12 meses, quando o estroma já está hialinizado e com poucos ductos. Um quadro que chegou ao volume e à sobra de pele do grau III em geral já passou dessa fronteira, e o tecido fibroso não responde a medicamento hormonal — a revisão do StatPearls (Vandeven e Pensler, 2023) registra o uso de tamoxifeno em casos agudos, não no estágio fibrótico.

A cirurgia de ginecomastia grau 3 deixa cicatriz grande?

Deixa mais cicatriz que a de um grau menor, porque é a remoção de pele que exige a incisão maior. Na série de 32 pacientes de Medeiros (Revista Brasileira de Cirurgia Plástica, 2012), a técnica periareolar circular usada nos graus IIb e III teve 38,5% de complicações, e cicatriz hipertrófica ou queloide respondeu por 60% delas — mais frequente em pacientes obesos e em peças cirúrgicas acima de 100 g. A extensão exata depende do padrão de ressecção escolhido.

A cirurgia de grau 3 precisa mexer no mamilo?

Frequentemente sim. Quando a pele é removida em quantidade grande, o complexo aréola-mamilo desce junto e precisa ser reposicionado. A revisão de Frigerio e colaboradores (JPRAS Open, 2024) descreve entre os padrões usados nesses casos a mastectomia transversa com enxerto livre do complexo aréola-mamilo, que tem como contrapartidas a cicatriz extensa e visível e o risco de alteração da cor da aréola.

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